（附带民事诉讼案件用）

附带民事诉讼原告人：

附带民事诉讼被告人：

诉讼请求

事实与理由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

此致

人民法院

附：本诉状副本    份

附带民事诉讼原告人：

年   月   日

填写说明：

1.本诉状供刑事案件中，单独提起附带民事诉讼案件用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。

2. “附带民事诉讼原告人”、“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等。

3. “诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。

4. 副本份数应当按附带民事诉讼被告人的人数提交。