原告：

被告：

第三人:

                                                    诉讼请求

事实与理由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

此致

人民法院

附：本诉状副本    份

起诉人：

年   月   日

填写说明：

1. 本诉状供提起行政诉讼用。

2.“原告”、“被告”、“第三人”栏，系自然人的，应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、职业、工作单位、住址、联系方式；系法人或者其他组织的，应写明名称、组织机构代码、住所、法定代表人或主要负责人姓名、职务、联系方式。

3.“诉讼请求”栏，主要写明请求法院解决的权益争议问题，应当明确、具体。

4. “事实和理由”栏，简要写明原被告之间的争议内容，包括发生纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据。  

5.“起诉人”署名栏，系自然人的，要由本人签名或捺印；系法人或者其他组织的，署单位全称并加盖单位公章。

6. 制作规范要求：（1）诉状用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。（2）“原告”、“被告”、“第三人”姓名或者名称必须填写准确，不能有错字；地址要尽量详实。（3）副本份数应当按被告和第三人的人数提交。